Cabinet LAFONT

GESTION DES SINISTRES

* Champs obligatoires

Informations sur le club :

* N° affiliation FFESSM :

Responsable du club déclarant (si différent du président) :

Informations de la victime :

  Si la victime est licenciée à la FFESSM, n'indiquer que son numéro de licence abrégé (les derniers chiffres).
  exemple 1: N° de licence A-03-04544 a comme numéro de licence abrégé 4544
  exemple 2: N° de licence A-03-12345 a comme numéro de licence abrégé 12345

N° de licence abrégé :

*Civilité :

*Nom :

*Prénom :

*Adresse :

*CP et Ville :

*Pays :

Téléphone :

Date de naissance :

Email :

*Obligatoire si la victime n'est pas licencié à la FFESSM

Informations sur la victime en cas de dommages corporels :

Cette partie est à renseigner uniquement s'il y a des dommages corporels

*Numéro Sécurité Sociale :

Non Oui N°

*Autre organisme :

Non Oui

Dénomination :

Référence :

*Arrêt de travail :

Non Oui Durée : jour(s)

*Nature et
siège des lesions :

Coordonnées du premier médecin consulté :

Nom :

Adresse :

CP et Ville :

Pays :

*Obligatoire si dommages corporels

Informations en cas de dommages matériels :

Cette partie est à renseigner uniquement s'il y a des dommages matériels

*Description des
dommage matériels :

*Obligatoire si dommages materiels

Coordonnées de l'auteur de l'accident :

  Si l'auteur de l'accident n'est pas la victime,
       veuillez indiquer son numéro de licence abrégé (les derniers chiffres) :
       exemple 1: N° de licence A-03-04544 a comme numéro de licence abrégé 4544.
       exemple 2: N° de licence A-03-12345 a comme numéro de licence abrégé 12345

N° de licence abrégé :

Renseignements sur l'accident :

*Date :

*Heure :

*Lieu :

*Code postal :

*Profondeur :

*Température :

*Procès verbal :

Non Oui, PV N° :

Etabli par :

*Circonstances et causes :

*Type de plongée pratiquée :

CIRCONSTANCES

LIEU DE L'ACCIDENT

Club :

Piscine :

Hors club :

Sous glace :

Apnée :

Graviere :

Scaphandre :

Mer :

Technique :

Lac :

Exploration :

Riviere :

Pêche S/M :

Fosse :

Hockey :

Carriere :

Bateau :

Grotte :

Plongée à l'air :

Etang :

Plongée au mélange :

Autre :

Coordonnées du Témoin N°1 :

  Si le témoin est licencié à la FFESSM, n'indiquer que son numéro de licence abrégé (les derniers chiffres).
  exemple 1: N° de licence A-03-04544 a comme numéro de licence abrégé 4544
  exemple 2: N° de licence A-03-12345 a comme numéro de licence abrégé 12345

N° de licence abrégé :

Civilité :

Nom :

Prénom :

Adresse :

CP et Ville :

Pays :

Tel. :

Niveau de plongée :

Coordonnées du Témoin N°2 :

N° de licence abrégé :

Civilité :

Nom :

Prénom :

Adresse :

CP et Ville :

Pays :

Tel. :

Niveau de plongée :

Données soumises à l'application de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978
relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.

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